Peroneal Sinir Tuzaklanması (Düşük Ayak) Cerrahisi ve İyileşme Süreci
Peroneal sinir (ortak peroneal sinir), bacağın arkasından aşağıya doğru inen büyük siyatik sinirin iki ana dalından biridir. Diz ekleminin hemen arkasından ayrılan bu sinir, bacağın dış yan kısmına doğru ilerler ve fibula adı verilen ince kamış kemiğinin boyun kısmını adeta dolanarak öne doğru geçer. Tam bu dolanma noktasında, sinir doğrudan kemik zemin ile “peroneus longus” kasının sert fasyal bağ dokusu arasında çok dar ve yüzeyel bir tünelden geçer. Peroneal sinirin bu dar anatomik geçitte bası altında kalması, gerilmesi veya kronik olarak ezilmesi neticesinde ortaya çıkan tabloya Peroneal Sinir Tuzaklanması (Diz Çevresinde Peroneal Sinir Sıkışması) adı verilir. Alt ekstremitede en sık karşılaşılan tuzak nöropatidir. En kritik özelliği, ayağı yukarıya (kendimize doğru) çekmeyi sağlayan kasları uyarmasıdır. Bu nedenle, ihmal edilen peroneal sinir sıkışmaları, ayağın tamamen aşağıya düşmesi ve yürürken yere takılmasıyla karakterize olan “düşük ayak” tablosuna yol açar. Doç. Dr. Miktat Kaya, İstanbul Şişli’deki muayenehanesinde diz çevresinde sinir sıkışması yaşayan hastaların mikroskobik nörolojik analizlerini gerçekleştirmekte ve düşük ayak gelişimini önleyen mikrocerrahi gevşetme operasyonlarını başarıyla uygulamaktadır.
Peroneal Sinir Sıkışmasının Nedenleri ve Risk Faktörleri
Peroneal sinir, fibula kemiğinin boynunda çok yüzeyel bir seyir izlediği için dışarıdan gelecek mekanik baskılara ve tünel içi daralmalara karşı son derece savunmasızdır. En yaygın etiyolojik nedenler şunlardır:
- Sürekli Bacak Bacak Üstüne Atma Alışkanlığı: Gün içinde saatlerce bacak bacak üstüne atarak oturmak, üstteki bacağın diz arkası ve dış kısmının alttaki dizin sert kemik yapısına sürekli pres yapmasına neden olur. Bu kronik baskı siniri doğrudan ezer.
- Alçı, Atel veya Sıkı Bandaj Uygulamaları: Ayak bileği veya bacak kırıkları sonrasında uygulanan diz altı alçılarının veya atellerinin fibula başı hizasında çok sıkı sarılması, sinir üzerinde akut ve şiddetli bir bası yaratarak hızla sinir hasarı geliştirebilir.
- Uzun Süre Çömelerek Çalışmak: Bağcılar, zemin kaplamacıları, tarım işçileri veya sürekli çömelerek ters pozisyonda çalışan kişilerde peroneal sinir fibula boynunda aşırı gerilir ve tünel dokuları tarafından sıkıştırılır.
- Ani ve Aşırı Kilo Kayıpları: Hızlı zayıflama süreçlerinde veya kronik hastalıklarda, diz çevresindeki koruyucu yağ dokusunun (adipoz doku) ani kaybı siniri dış travmalara karşı tamamen savunmasız bırakır.
- Yer Kaplayan Yapısal Kitleler: Fibula başı çevresinde gelişen ganglion kistleri, eksostozlar (kemik çıkıntıları) veya iyi huylu tümörler tünel hacmini daraltarak sinire doğrudan bası uygular.
Peroneal Sinir Tuzaklanmasının Belirtileri Nelerdir?
Semptomlar, sinirin duysal liflerinin mi yoksa motor liflerinin mi daha çok baskı altında olduğuna bağlı olarak değişiklik gösterir:
Ayağın Dış Yanında ve Sırtında Uyuşma, Karıncalanma
Hastalığın ilk ve en hafif belirtisidir. Sıkışma diz seviyesinde olmasına rağmen, duysal liflerin etkilendiği alan bacağın ön dış kısmı, ayak sırtı ve başparmak ile ikinci parmak arasındaki çatal bölgesidir. Hastalar bu hat boyunca karıncalanma ve his kaybı tanımlarlar.
Ayağı Yukarı Kaldırmada Güçlük ve Kas Zayıflığı
Sinirin motor liflerindeki blokaj derinleştikçe, ayağı yukarıya (dorsifleksiyon) ve dışa doğru (eversiyon) çeken kaslarda güç kaybı başlar. Hasta yürürken ayağının tam kontrolünü sağlayamadığını, parmak uçlarının yere yaklaştığını hisseder.
Yürürken Ayağın Yere Takılması ve Stepaj Yürüyüşü
Kas zayıflığı ilerlediğinde hasta adım atarken ayağını yerden yeterince kaldıramaz. Ayak parmaklarının yere takılıp düşmeye neden olmasını önlemek için, yürürken kalça ve dizini normalden daha yukarı kaldırarak yürümeye başlar. Tıpta buna “stepaj yürüyüşü” denir.
Düşük Ayak Deformitesi (Foot Drop)
Peroneal sinir tuzaklanmasının en ileri ve dramatik evresidir. Ayağı yukarı çeken kaslar tamamen felç olmuştur. Hasta oturduğu yerde veya havada ayağını kesinlikle yukarıya doğru oynatamaz, ayak adeta cansız bir şekilde aşağıya sarkar. Yürüme fonksiyonu ağır derecede bozulur.
Teşhis ve Klinik Ayrım Süreci
Peroneal sinir sıkışması bulguları, bel fıtığına bağlı gelişen L5 sinir kökü basısıyla çok sık karıştırılır. Bel fıtığında da düşük ayak gelişebilir. Bu iki tabloyu birbirinden ayırmak, yanlış bir bel ameliyatını önlemek adına hayati önem taşır. Doç. Dr. Miktat Kaya, Şişli’deki muayenehanesinde şu ayırıcı tanı protokolünü izler:
- Detaylı Nörolojik Muayene ve İnversiyon Testi: Bel fıtığında ayağı içeri doğru bükme (inversiyon) gücü de kaybolurken, peroneal sinir sıkışmasında inversiyon gücü korunur, sadece yukarı ve dışa bükme gücü kaybolur. Ayrıca fibula başı üzerine vurulduğunda (Tinel testi) ayak sırtına elektrik çarpması yayılır.
- EMG (Elektromiyografi): Tanıyı %100 kesinleştiren altın standart yöntemdir. Sinirin diz çevresinden, fibula tünelinden geçerken uğradığı blokajı, iletim hızındaki düşüşü ve kaslardaki hasarın boyutunu milimetrik olarak raporlar.
- Diz Çevresi MR ve Ultrasonografi: Fibula boynu hizasında sinire dışarıdan baskı uygulayan bir kist, kemik çıkıntısı veya kas anomalisi olup olmadığını anatomik olarak izlemek için carries edilir.
Peroneal Sinir Cerrahisi: Mikroskobik Fibula Tüneli Gevşetmesi
Çok erken evre, güç kaybı olmayan ve sadece pozisyonel (bacak bacak üstüne atmaya bağlı) gelişen vakalarda koruyucu ateller, fizik tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleri denenebilir. Ancak EMG’de belirgin iletim bloku olan, bacak kaslarında zayıflama veya düşük ayak başlangıcı saptanan hastalarda sinir liflerinin tamamen ölmesini engellemek için acil cerrahi gevşetme gereklidir.
Mikrocerrahi Yöntemin Avantajları ve Ameliyat Aşamaları
Doç. Dr. Miktat Kaya tarafından tam teşekküllü ameliyathane koşullarında, mikroskobik büyütme altında gerçekleştirilen operasyon, sinirin çok ince olan motor dallarını korumaya odaklı yüksek hassasiyetli bir mikrocerrahi prosedürdür:
- Küçük Kesi ile Giriş: Diz dış yan kısmında, fibula kemiğinin başı ve boynu üzerinden geçen, sinirin anatomik seyrine paralel yaklaşık 3-4 santimetrelik küçük bir kesi yapılır.
- Mikroskop Altında Fasyal Gevşetme: Yüksek çözünürlüklü cerrahi mikroskop altında peroneal sinir ana gövdesiyle görünür hale getirilir. Sinirin tünel girişinde üzerine binen ve onu ezen peroneus longus kasının sertleşmiş fasyal bandı mikro-makaslarla titizlikle kesilir.
- Derin ve Yüzeyel Dalların Serbestleştirilmesi (Nöroliz): Peroneal sinir tam bu bölgede derin (derin peroneal) ve yüzeyel (yüzeyel peroneal) olmak üzere iki kritik dala ayrılır. Mikrocerrahi teknikle bu dalların ayrım noktalarındaki tüm ikincil bağ dokusu sıkışmaları ve yapışıklıkları tamamen temizlenerek sinir tamamen özgür bırakılır.
Ameliyat Sonrası İyileşme ve Fonksiyonel Rehabilitasyon
Mikrocerrahi yöntemin sunduğu minimal doku hasarı sayesinde ameliyat sonrasında hastanın bacağı alçıya alınmaz. Operasyonun hemen ertesi günü hastanın dizini bükmesine ve ayağının üzerine basarak yürümesine izin verilir.
- Kas Gücünün Geri Kazanılması: Eğer ameliyat düşük ayak yerleşmeden veya hemen başlangıç evresinde (akut dönemde) yapılmışsa, sinir üzerindeki bası kalkar kalkmaz kas gücündeki düzelme ilk haftalardan itibaren belirgin şekilde başlar. Ancak sinirin kronik olarak aylarca ezildiği vakalarda, sinir liflerinin dizden ayak bileğine kadar günde 1 mm hızla yeniden uzaması gerekeceğinden, tam iyileşme aylarca sürebilir.
- Şişli Takip ve Fizyoterapi Programı: Ameliyat dikişleri 12-14. günlerde Şişli’deki muayenehanemizde alınır. Kas gücü zayıf olan veya düşük ayak tablosu ameliyat öncesinde yerleşmiş olan hastalar için, ameliyatın hemen ardından Doç. Dr. Miktat Kaya koordinasyonunda yoğun el/ayak fizyoterapisi, kas stimülasyonu ve nörolojik rehabilitasyon egzersizleri başlatılarak iyileşme hızı maksimuma çıkarılır.
Sıkça Sorulan Sorular (SSS)
1. Peroneal sinir sıkışması ameliyatı için ne kadar süre beklenmelidir?
Eğer hastada ayağı yukarı kaldırma gücünde azalma (kas zayıflığı) veya düşük ayak tablosu başlamışsa, ameliyat için beklenmemeli, cerrahi gevşetme acil olarak planlanmalıdır. Sinir bası altında kaldığı her gün beslenemez ve lif ölüm riski artar. Erken müdahale, el ve ayak fonksiyonlarının %100 korunmasını sağlar.
2. Ameliyat sırasında felç kalma veya daha kötüye gitme riski var mıdır?
Modern nöroşirürjide cerrahi mikroskop kullanılarak yapılan ameliyatlarda sinirin hasar görme riski yok denecek kadar azdır. Yüksek büyütme gücü, sinirin en ince liflerinin ve onu besleyen kılcal damarların dahi net olarak korunmasını sağlar. Ameliyat felç riskini artırmaz, aksine gelişmekte olan felci (düşük ayağı) durdurmak ve düzeltmek için yapılır.
3. Ameliyattan sonra bacağıma alçı veya özel bir bot takılacak mı?
Hayır, yalnızca mikroskobik gevşetme yapılan rutin vakalarda ameliyat sonrası alçı, atel veya katı bot uygulamasına gerek yoktur. Hasta normal ayakkabısını giyerek hemen yürüyebilir. Sadece cerrahi sahayı koruyan hafif ve elastik bir sargı uygulanır.
4. İl dışından veya yurt dışından gelecek hastalar için süreç nasıl yönetilir?
İstanbul dışındaki hastalarımız güncel bacak/diz MR görüntülerini ve EMG tetkik sonuçlarını dijital kanallardan bize ulaştırabilirler. Yapılacak ön değerlendirmenin ardından cerrahi kararı verilen hastalarımız için İstanbul Şişli’deki muayenehanemizde ameliyat sabahı gerekli tetkikler organize edilir ve tam teşekküllü hastanemizde operasyon gerçekleştirilir. Operasyondan 1 gün sonra hastalarımız yürüyerek memleketlerine dönebilirler. Detaylı bilgi için bizimle iletişime geçebilirsiniz.
5. Ameliyattan sonra düşük ayak tamamen düzelir mi?
Düşük ayağın tamamen düzelmesi, ameliyat öncesindeki felç süresiyle doğrudan ilişkilidir. Akut gelişen veya ilk birkaç ay içinde müdahale edilen vakalarda mikroskobik gevşetme ve sonrasındaki iyi bir fizik tedavi ile tam düzelme oranı son derece yüksektir. Ancak üzerinden 1 yıldan fazla zaman geçmiş, kasların tamamen eridiği çok geç kalınmış vakalarda sinir gevşetilse bile kas geri kazanımı sınırlı kalabilir.
Bu içerik, kullanıcıları bilgilendirme amacıyla Doç. Dr. Miktat Kaya tarafından tıbbi yönden incelenerek onaylanmıştır. Sitedeki bilgiler hekim muayenesi ve tanı sürecinin yerine geçemez.
