Tarsal Tünel Sendromu Nedir? Belirtileri ve Mikrocerrahi Tedavisi
Tarsal tünel, ayak bileğinin iç kısmında, iç malleol adı verilen kemik çıkıntının hemen arkasında ve altında yer alan dar, fibröz yapıda bir kanaldır. Bu tünelin çatısını “fleksör retinakulum” adı verilen kalın ve sert bir bağ dokusu bandı oluşturur. Tünelin içinden ise ayağın altına, tabanına ve parmaklara giden tendonlar, damarlar ve en önemlisi ayağın neredeyse tüm taban hissiyatını ileten ve küçük taban kaslarını hareket ettiren arka tibial sinir (posterior tibial sinir) geçer. Tarsal tünel içindeki basıncın mekanik nedenlerle artması ve fleksör retinakulum bağının altındaki tibial siniri ezmesi neticesinde ortaya çıkan klinik tabloya Tarsal Tünel Sendromu adı verilir. El bileğindeki karpal tünel sendromuna kıyasla tıp pratiğinde daha az bilinen ve bu yüzden sıklıkla topuk dikeni veya düz tabanlık problemleriyle karıştırılarak yanlış teşhis edilen bir tuzak nöropatidir. Doç. Dr. Miktat Kaya, İstanbul Şişli’deki muayenehanesinde ayak tabanında geçmeyen yanma ve uyuşma şikayeti olan hastaların nörolojik ve elektrofizyolojik haritalamasını titizlikle yapmakta, mikrocerrahi gevşetme yöntemleriyle hastaların yaşam kalitesini kalıcı olarak geri kazandırmaktadır.
Tarsal Tünel Sendromuna Yol Açan Nedenler Nelerdir?
Ayak bileğindeki bu dar tünelin hacmini daraltan veya tünel içindeki siniri doğrudan baskılayan yapısal ve mekanik faktörler şunlardır:
- Aşırı Düz Tabanlık (Pes Planus) ve Basış Bozuklukları: Ayak kavisinin çökmesi veya yürüme esnasında topuğun dışa doğru kayması, ayak bileğinin iç kısmındaki tendonları ve fleksör retinakulum bağını sürekli gerer. Bu kronik gerilim, tünel içindeki tibial sinirin kemik zemin ile bağ arasında ezilmesine neden olur.
- Tünel İçi Yer Kaplayan Kitleler: Tarsal tünel içindeki damarların genişlemesi (varisler), tendon kılıfı kistleri (ganglion kistleri), kemik çıkıntılar (osteofitler) veya iyi huylu tümöral yapılar sinire doğrudan mekanik bası uygular.
- Ayak Bileği Travmaları ve Ödem: Geçirilmiş ayak bileği burkulmaları, kırıkları veya lokal darbeler tünel çevresinde kronik inflamasyona, ödeme ve sonrasında kalın bir nedbe (skar) dokusunun oluşmasına yol açarak siniri sıkıştırır.
- Sistemik Sıvı Tutulumu ve Metabolik Hastalıklar: Şeker hastalığı (diyabet), tiroid tembelliği (hipotiroidi) veya hamilelik gibi vücutta yaygın ödem yaratan durumlar, tarsal tünel içindeki dar alanı daha da daraltarak siniri bası altında bırakır.
Tarsal Tünel Sendromunun Belirtileri Nelerdir?
Hastalığın belirtileri genellikle ayakta kalma ve yürüme süresiyle doğru orantılı olarak şiddetlenir ve şu klinik bulgularla kendini gösterir:
Ayak Tabanında ve Topukta Geçmeyen Yanma Hissi
Hastalar en çok ayak tabanlarında, topuk çevresinde ve bazen ayak parmaklarına yayılan elektrik çarpması, karıncalanma, iğnelenme ve kronik bir yanma hissinden şikayet ederler. Bu his bazen “sanki sıcak kömüre basıyormuş gibi” tarif edilir.
Geceleri Artan Ağrı ve Huzursuzluk
Gün boyu binen yükün etkisiyle tünel içinde ödemleşen sinir, gece yatağa yatıldığında zonklayıcı ve sızlayıcı bir ağrıya neden olur. Hastalar geceleri ayaklarını yorganın dışına çıkarma veya soğuk zemine basma ihtiyacı duyarlar.
Baldıra Doğru Yayılan Ters Ağrı (Yansıma Ağrısı)
Sıkışma ayak bileğinde olmasına rağmen, sinir boyunca yukarıya, yani baldıra ve bacağın arka kısmına doğru yayılan ağrılar (Valleix belirtisi) görülebilir. Bu durum sıklıkla siyatik ağrısı veya bel fıtığı ile karıştırılmasına neden olur.
Ayak Kaslarında Zayıflama ve Hissizlik
İleri evrelerde ayak tabanındaki küçük kaslarda erime başlar. Hasta ayak parmaklarını aşağıya doğru bükmekte zorlanabilir, yürüme esnasında ayak tabanındaki his kaybı nedeniyle sanki pamuk üzerinde yürüyormuş hissi gelişebilir.
Teşhis Protokolü ve Doğru Ayırıcı Tanı
Tarsal tünel sendromu, topuk dikeni (plantar fasiit) ile çok sık karıştırılır. Ancak topuk dikeninde ağrı sabah yataktan kalkınca ilk birkaç adımda şiddetliyken, tarsal tünelde ağrı gün boyu yürüdükçe ve ayakta kaldıkça artar. Doç. Dr. Miktat Kaya, Şişli’deki muayenehane koordinasyonunda doğru tanı için şu protokolü uygular:
- Tinel Testi ve Pozitif Bası Bulgusu: İç malleolün arkasındaki sinir hattına parmak ucuyla hafifçe vurulduğunda ayak tabanına doğru yayılan bir elektriklenme hissinin uyanması (pozitif Tinel işareti) en güçlü klinik belirtidir.
- EMG (Elektromiyografi): Arka tibial sinirin ayak bileği seviyesinden geçerken elektrik motor ve duysal iletim hızını ölçer. Tanıyı kesinleştiren ve ameliyat kararı aldıran en nesnel testtir.
- Yüksek Çözünürlüklü Ultrasonografi ve MR: Tünel içinde sinire baskı yapan bir ganglion kisti, varis dalı veya kemik çıkıntı olup olmadığını netleştirmek amacıyla mutlaka carries edilir.
Tarsal Tünel Sendromu Cerrahisi: Mikroskobik Tarsal Tünel Gevşetmesi
Ayak yapısını destekleyen ortopedik tabanlıklar, lokal enjeksiyonlar, antiinflamatuar ilaçlar ve fizik tedavi erken evre vakalarda denenebilir. Ancak EMG testinde sinirde belirgin iletim yavaşlaması saptanan, ayak tabanında yerleşik his kaybı ve kas erimesi başlayan veya ameliyatsız yöntemlerle ağrısı kontrol altına alınamayan hastalarda kesin çözüm cerrahidir.
Mikrocerrahi Yöntemin Anatomik İncelikleri ve Operasyon Detayları
Doç. Dr. Miktat Kaya tarafından tam teşekküllü ameliyathane şartlarında, mikroskobik büyütme altında gerçekleştirilen operasyon, ayak anatomisinin hassasiyeti nedeniyle çok yüksek bir cerrahi titizlik gerektirir:
- Anatomik Minimal Kesi: İç ayak bileği kemiğinin arkasından başlayıp ayak tabanına doğru hafif kavisli uzanan, yaklaşık 4-5 santimetrelik estetik bir kesi yapılır.
- Mikroskop Altında Fleksör Retinakulum Kesimi: Yüksek çözünürlüklü nöroşirürji mikroskobu devreye alınarak, tünelin çatısını oluşturan o kalın ve sert ligaman (fleksör retinakulum) boylu boyunca ve sinire hiç dokunulmadan mikroskop altında kesilir.
- Medial ve Lateral Plantar Dalların Serbestleştirilmesi: Tibial sinir tek bir hat halinde kalmaz; tünel içinde veya çıkışında medial ve lateral plantar sinir olarak dallara ayrılır. Mikrocerrahi sayesinde sinirin bu en uç dalları ve onları sıkıştıran ikincil iç bantlar (baston bantları) net olarak görülür ve tamamen serbestleştirilir (nöroliz). Sinirin etrafındaki varisleşmiş damarlar veya kistler mikro-tekniklerle temizlenir.
Ameliyat Sonrası İyileşme ve Takip Süreci
Mikrocerrahi gevşetme sonrasında dokuların sağlıklı bir şekilde iyileşmesi ve cerrahi sahada yeniden ödem oluşmaması için ameliyat edilen ayak bileği, parmaklar serbest kalacak şekilde yaklaşık 10-12 gün hafif bir atel veya koruyucu bot ile dinlendirilir.
- Ağrının Seyri ve İyileşme Takvimi: Ameliyatın ardından sinir üzerindeki o büyük mekanik basınç kalktığı için hastaların özellikle geceleri uykudan uyandıran o zonklayıcı ve yakıcı ağrıları ilk günlerden itibaren hafiflemeye başlar. Ayak tabanındaki uyuşukluğun ve karıncalanmanın tamamen geçmesi, sinir liflerinin kalınlığına ve kronik hasarın derecesine bağlı olarak birkaç ayı bulabilir.
- Dikişlerin Alınması ve Rehabilitasyon: Ameliyattan sonraki 12-14. günlerde Şişli’deki muayenehanemizde cilt dikişleri alınır. Dikişler alındıktan sonra hasta ayağının üzerine kademeli olarak yük vermeye başlar. Ayak taban kaslarını güçlendirici ve sinir mobilizasyonunu sağlayıcı özel egzersizler Doç. Dr. Miktat Kaya tarafından hastaya özel olarak planlanır.
Sıkça Sorulan Sorular (SSS)
1. Tarsal tünel ameliyatı sonrası hemen yürüyebilir miyim?
Ameliyatta sinir gevşetildiğinden dolayı parmak hareketlerine hemen izin verilir ancak yara yerinin açılmaması ve içeride kanama olmaması adına ilk 10-12 gün ayağın üzerine tam yük binmesi önerilmez. Hasta topuğuna hafif basarak veya koltuk değneği desteğiyle kişisel ihtiyaçlarını giderebilir. Tam yükle serbest yürüyüşe dikişler alındıktan sonra geçilir.
2. Ameliyat sırasında genel anestezi şart mıdır?
Hayır, genel anestezi (tam narkoz) zorunlu değildir. Hastanın durumuna ve tercihine göre sadece ilgili bacağın uyuşturulduğu bölgesel anestezi (spinal/epidural anestezi veya popliteal blok) ya da sedasyon destekli lokal anestezi altında operasyon konforlu bir şekilde tamamlanabilir.
3. Tarsal tünel sendromu ameliyat edilmezse ne olur?
Ameliyat edilmeyen ileri evre vakalarda sinir üzerindeki baskı devam ettiği için ayak tabanındaki his kaybı kalıcı hale gelir. Hasta ayağının altını hissetmediği için yürüme dengesi bozulur ve ilerleyen dönemde ayak tabanında fark etmediği bası yaraları (ülserler) gelişebilir. Ayak iç kaslarının tamamen erimesiyle ayakta kalıcı şekil bozuklukları oluşabilir.
4. İl dışından veya yurt dışından gelecek hastalar için cerrahi takvim nasıl işler?
İstanbul dışından başvuran hastalarımızın daha önce çektirdiği ayak MR görüntüleri ve EMG raporları dijital kanallardan Doç. Dr. Miktat Kaya’ya ulaştırılabilir. Ameliyat endikasyonu konulan hastalarımızın İstanbul Şişli’deki muayenehanemizde operasyon günü tetkikleri tamamlanır ve tam teşekküllü hastanemizde cerrahisi gerçekleştirilir. Ameliyattan 1 gün sonra yapılacak ilk kontrolün ardından hastalarımız ayaklarını koruyucu atel içinde tutarak güvenle memleketlerine seyahat edebilirler. Detaylı bilgi için bizimle iletişime geçebilirsiniz.
5. Ameliyat sonrası hastalık tekrarlar mı?
Mikroskop altında sinirin ana gövdesiyle birlikte tabana dağılan tüm dallarının (plantar dallar) eksiksiz olarak serbestleştirildiği durumlarda hastalığın nüks etme (tekrarlama) ihtimali oldukça düşüktür. Nüksler genellikle ilk ameliyatta sinir dallarının tam gevşetilememesinden veya hastanın basış bozukluğunun (düz tabanlığının) ameliyat sonrası ortopedik tabanlıklarla düzeltilmemesinden kaynaklanır.
Bu içerik, kullanıcıları bilgilendirme amacıyla Doç. Dr. Miktat Kaya tarafından tıbbi yönden incelenerek onaylanmıştır. Sitedeki bilgiler hekim muayenesi ve tanı sürecinin yerine geçemez.
